一、参合对象
1、我县辖区居住在农村的居民（包括外出打工、经商、上学的人员）；回农村居住的大中专毕业生、复员退伍军人和转为非农村居民且未参加或已经停止参加城镇职工（居民）基本医疗保险的居民；以及在我县居住的持有云南省居住证的外地农村居民。
2、不得参加新农合人员：应参加城镇居民、城镇职工基本医疗保险的；出国、出境打工或定居人员；劳改、劳教和缓刑期间的人员；财政供养人员。
3、参合人员出现下列情形的，取消当年参合资格：参合期间被国家机关或事业单位招考录用的；重复参合的；参加城镇居民、城镇职工基本医疗保险的；骗套新农合资金的。
二、参合人员的权利
4、享受新农合规定的基本医疗服务。
5、按规定享受一定比例的医药费用减免补偿。
6、了解新农合基金的筹集与使用情况，监督新农合基金的使用和医药费用补偿的公正性、合理性。
7、对新农合工作提出建议、意见和批评。
8、对违反新农合规定的行为进行举报或投诉。
三、参合人员的义务
9、按规定缴纳新农合个人应缴纳的费用。
10、遵守新农合政策和规章，如实提供个人相关资料和信息。
11、配合新农合定点医疗机构做好医疗服务工作。
12、妥善保管新农合有关文书、凭证和票据。
13、检举冒名顶替等违反新农合的行为。
14、就医或住院时出示《砚山县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿，并配合医疗机构和有关管理部门做好登记、统计和核对工作。
四、基金筹集和管理
基金筹集：1.2016年新农合人均筹资标准在2015年度的基础上适度上调，其中：个人缴纳120元，其余资金由各级财政补助。2.对农村低保、五保对象，由县民政局分类统计、定额资助。具体标准为：农村五保供养对象按人均每年120元的标准由县民政局全额资助参合；农村低保对象按人均每年70元的标准由县民政局定额资助参合，剩余部分由个人自行缴纳。对农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻，个人应缴纳的部分由县卫计局按人均每年120元的标准代缴。
基金管理：1、各社会团体组织对新农合的资助经费用于参合人员的医药费用补偿或按捐资要求使用。2、各乡（镇）、管理区负责按要求每年组织预收个人缴纳的下年度参合资金，造册登记送各乡（镇）社会保障服务中心，由各乡（镇）社会保障服务中心指定收款人出具《云南省社会保险费缴款收据》，收据联返还参合人员，其他票据联交各乡（镇）社会保障服务中心统一核销。3、各乡（镇）社会保障服务中心凭住院报销月报表、门诊报销月报表按月到县合管中心核销补偿；县级定点医疗机构凭住院、门诊原始资料按月到县合管中心核销补偿；各乡（镇）定点医疗机构凭住院、门诊原始资料按月到各乡（镇）社会保障服务中心核销补偿；各村卫生室凭用药处方等资料按月报送各乡（镇）卫生院完成信息系统录入和初审后，由各乡（镇）社会保障服务中心复审核销补偿。县合管中心按月核拨各乡（镇）社会保障服务中心和县级定点医疗机构申报的相关医药补偿费用。
五、基金分配、使用与减免补偿
基金分配：1、按3%—5%的比例提取风险基金（规模达到年筹资总额的10%后不再提取）和29元/人提取大病保险参保费用，剩余的新农合资金30%用于门诊减免，70%用于住院补偿。每年结余的资金及所产生的利息滚存到下一年度，继续用于医药费用减免补偿，不得将新农合资金作为工作经费使用。2、县合管中心专项工作经费由县人民政府纳入地方财政预算给予安排。
基金使用：用于参合人员的基本医疗费用和孕产妇住院分娩的医药费用。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务以及其他非基本医疗费用不予使用。
减免补偿：1、减免补偿实行“门诊减免+住院补偿”模式。
2、门诊减免
（1）普通门诊减免：村级按70%减免，村级门诊每张处方值不超过35元；乡级按60%减免，乡级门诊每张处方值不超过50元；县人民医院、县第二人民医院、县中医医院门诊按20%减免，每张处方值不超过80元；县妇幼保健院、县皮防站、县疾病预防控制中心门诊按60%减免，每张处方值不超过50元。每天的门诊处方费用只能减免一次，每人每年累计门诊减免限额为400元。门诊费用采取年度总额包干制，超支自负。民营定点医疗机构不实行门诊减免，县外一律不实行普通门诊减免。
（2）慢性病门诊减免：慢性病门诊按70%减免，封顶线为每人每年累计4000元（含普通门诊的400元）。慢性病的诊断以县级或县级以上国家办医疗机构出具的病情证明为依据。慢性病患者必须凭县级或县级以上医疗机构出具的病情证明、检查检验报告、既往病史资料、慢性病审批表到县合管中心申请办理《砚山县新农合慢性病管理证》，凭《砚山县新农合慢性病管理证》在定点医疗机构门诊治疗和减免，定点医疗机构在处方上标注慢性病医疗本号码并如实在《砚山县新农合慢性病管理证》记录减免情况。慢性病管理证每年需到县合管中心或户籍所在地的乡（镇）社会保障服务中心审验一次，未经审验视为无效。（慢性病病种及审核依据见附件1）
（3）重性精神病患者稳定期门诊维持治疗按100%减免，封顶线为每人每年累计2000元。
（4）因控制狂犬病疫情需要，狂犬病疫苗接种费用纳入新农合门诊费用减免范围，全县统一按照普通门诊减免政策执行，年度减免封顶线与普通门诊合并计算。
3、普通疾病的住院补偿
（1）起付线：乡（镇）级150元、县级400元、州内（州级）800元（州皮防所、州妇幼保健院按县级标准）、州外（含省级）1200元；对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算最高级别医院的一次起付线；农村五保、低保对象住院起付线减半执行。
（2）补偿比例：乡（镇）级90%、县级75%、州内（州级）55%、州外（含省级）50%。
（3）封顶线：参合患者每人全年累计住院补偿限额为15万元，超过者不再补偿。
（4）参合患者在定点医疗机构住院治疗所需的国产耗材和金额在200元以下（含200元）的进口耗材纳入报销范围；金额在200元以上的进口耗材不予报销，由患者自费，定点医疗机构需向患者解释清楚并征得患者签字同意后方能使用。
（5）在文山州范围内所有县（市）级和乡（镇）级国家办医疗机构住院的参合患者，享受县内同级医疗机构的住院补偿政策。
（6）县内县级定点医疗机构按单病种付费制和按出院人次付费制相结合的付费方式执行，积极探索疾病诊断相关组（DRGs）付费改革；州级医疗机构按出院人次付费制执行（出院人次付费标准详见附件2）；县外民营定点医疗机构住院起付线和补偿标准按州级执行；县内民营定点医疗机构住院起付线和补偿标准按县内乡级执行，且继续按住院床日付费制执行（住院床日付费制标准详见附件2）。
（7）在当年11月30日以前（含11月30日）出生的婴儿随参合父母享受新农合住院补偿政策，享受时间从出生之日起至当年12月31日止；11月30日以后出生的婴儿可以随参合父母享受新农合住院补偿政策（从出生之日起至次年12月31日止）。医疗机构在收治以上患儿时，必须在病历上注明“XXX之子（女）”，并将其出生证或户口簿复印件送新农合管理机构审核。其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用，住院补偿封顶线合并计算。
（8）继续执行《砚山县新型农村合作医疗不属住院补偿病种目录》（详见附件3）。
（9）持《砚山县新农合慢性病管理证》的患者在县级医院托管的乡（镇）卫生院住院治疗，且所患疾病属慢性病和重大疾病病种范围的，不按住院床日付费制执行。
4、农村孕产妇分娩的住院补偿
（1）普通住院分娩：顺产、阴道手术助产在县级及以上医疗机构每例定额补偿1250元、乡（镇）级医疗机构每例定额补偿550元；剖宫产在县级及以上医疗机构每例定额补偿1800元、乡级（镇）医疗机构每例定额补偿1250元。乡（镇）卫生院开展剖宫产的资质需由州（市）级卫生行政部门审核认定。
（2）孕产妇发生危急情况，且救治费用无法控制在限额内的，其治疗的医药费用先由农村孕产妇住院分娩补助资金按400元标准进行补助，在县内医疗机构救治及转诊到州、省级定点医疗机构救治的统一按80%（不设起付线）给予补偿；县内乡（镇）级按乡（镇）级标准执行，不设起付线。
5、对特殊、重大疾病的住院补偿
（1）特殊、重大疾病病种实施范围为22种（详见附件4）。为切实提高特殊、重大疾病的医疗保障水平，特殊、重大疾病（重大疾病补偿必须是本病作为第一诊断并针对该疾病治疗产生的住院费用）患者到定点医疗机构（州内县、乡（镇）两级医疗机构除外）治疗的住院补偿，不设起付线，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，按70%给予补偿。
（2）重性精神病住院治疗和尿毒症门诊透析治疗费用：按省、州有关规定实行限额收费，按90%给予补偿。
（3）慢性粒细胞白血病治疗费用：符合中华慈善总会开展的“格列卫/达希纳患者援助项目共助计划”的参合患者在每一个治疗年度内，前3个月的药品费用和每个月一次评估病情的必要检查费用，新农合减免70%，患者自付30%，后9个月药品由中华慈善总会援助。
（4）中国人民解放军广州军区广州总医院、云南省青少年发展基金会于2014年—2019年用5年时间在文山州推行0—18岁儿童先天性心脏病救助行动项目：凡符合该项目救助条件的参合患者，在限价范围内新农合补偿60%，剩余部分40%由云南省青少年发展基金会资助，得到项目救助的先天性心脏病参合患者不再进入我州新农合大病保险理赔和民政部门的医疗救助。
6、提高中药、中医适宜诊疗技术和国家基本药物的减免补偿比例，在州内（含州级）定点医疗机构的住院中医药治疗（中药饮片、中药饮片的免煎剂型、针刺、电针、火罐、耳穴压豆及中药封包）费用提高5%的补偿比例；鼓励和支持县内县级定点医疗机构优先使用国家基本药物，使用国家基本药物的县内县级定点医疗机构，国家基本药物费用提高10%的减免补偿比例。
7、减免补偿范围
（1）检查费、手术费、治疗费、床位费、药品费、住院诊查费。
（2）县级医疗卫生机构使用《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》、《国家基本药物目录（2012版）》、《云南省补充药品》及县卫计局同意备案使用的药品；乡（镇）、村两级医疗卫生机构使用《国家基本药物目录（2012版）》、《云南省补充药品》及县卫计局同意备案使用的药品；省、州定点医疗机构使用《医保用药目录（2010版）》的药品。
（3）患者住院期间，因本院无条件需到上级医院检查，产生的费用必须附有本院主管医生、科室主任和医务科逐级审批同意检查的审批表及检查报告单复印件，方可并入住院费用给予补偿。
8、严格执行《云南省物价局 省卫计委 省人力资源和社会保障厅 省财政厅关于进一步完善基层医疗卫生机构一般诊疗费政策有关问题的通知》（云价收费〔2014〕114号）。
9、根据《云南省卫生厅办公室关于将云南省中医医疗集团内调剂使用院内制剂纳入新农合报销范围有关事项的通知》（云卫办农卫发〔2013 〕5号）要求，将云南省中医医疗集团内调剂使用的院内制剂纳入新农合报销范围。
10、将文山州皮肤病防治所自制的28种药品纳入新农合报销范围。
11、根据《云南省卫生厅办公室关于将部分远视可视医疗服务纳入新农合报销范围有关事项的通知》（云卫办农卫发〔2013 〕3号）要求，将远程可视医疗项目纳入补偿范围。远程可视医疗服务项目：远程静态医学影像诊断类（远程心电图诊断、远程病理读片、远程医学影像读片）；远程动态医学影像诊断类（远程心电图诊断、远程病理读片、远程医学影像读片、远程超声诊断、远程裂隙灯显微镜眼底诊断、远程内镜诊断）；远程治疗类（远程治疗指导）；远程手术指导类（远程手术指导）；远程会诊类（远程专家会诊）；其他远程服务类（远程心理治疗）。
12、对实施“光明工程”项目开展白内障复明手术的患者，定点医疗机构限价1300元/例，新农合定额补助1300元/例，医疗机构不再向患者收取任何费用。
13、统一执行文山州新农合不予补偿的标准（详见附件5）。（政策咨询：0876—3131609）
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