为深入贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于“放管服”改革的决策部署，全力推进“减证便民”行动，着力改造营商环境，方便群众和企业办事，根据《云南省医疗保障局办公室关于印发<云南省医疗保障证明事项告知承诺制工作规范>的通知》（云医保办〔2023〕44号）要求，进一步推进全省医疗保障证明事项告知承诺制标准化、规范化，提升政务服务能力和水平，制定本工作规程。

一、实行告知承诺制的证明事项范围

根据省级实行告知承诺制的证明事项范围及《通知》要求，第一批医疗保障政务服务有4项实行告知承诺制的证明事项，具体事项如下（办事指南和告知承诺书见附件）：

（一）基本医疗保险异地就医登记备案（异地安置退休人员备案）：异地就医。

（二）配偶未就业生育医疗费用报销。

（三）无第三方责任外伤就医医疗费用报销。

（四）参保人员个人账户一次性支取。

二、告知承诺书内容

（一）书面告知的内容包括政务服务事项名称、证明事项（证明材料）内容、证明事项设定依据、告知承诺适用对象、承诺方式、承诺效力、不实承诺责任等。

（二）书面承诺的内容包括申请人承诺的内容，不适用告知承诺制的情形，申请人已经知晓医保经办机构告知承诺制的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责，所作承诺为申请人的真实意思表述，愿意承担不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。

三、告知承诺方式

（一）告知方式

在云南省医疗保障局政务门户网、砚山政府门户网站、国家医保服务平台APP或云南省“一部手机办事通”手机APP等网站公示实行告知承诺制的证明事项办事指南和告知承诺书文本，方便申请人索取或下载。

在受理申请时，办理人员要以书面（含电子文本）形式将法律法规中规定的证明义务、证明内容以及不实承诺的法律责任一次性告知申请人。

（二）承诺方式

申请人知晓告知承诺内容，愿意作出承诺的，以阅读用户须知和《证明事项告知承诺书》的方式确认需要个人承诺内容。

四、工作流程

（一）申请

申请人可以按照办事指南要求自行打印或在政务服务实体大厅获取《证明事项告知承诺书》格式文本，并按要求填写相关材料信息。

（二）受理

1.现场受理。现场受理人员指导申请人作出书面承诺，属于适用告知承诺制情形的且申请人愿意采取告知承诺制替代证明的申请人按照规定签订《证明事项告知承诺书》，受理人员再根据实际工作流程办理。

2.在线受理。申请人将签好的《证明事项告知承诺书》连同其他申报材料一并上传至申报系统，受理人员根据实际工作流程办理。

（三）审批

办理人员依规对涉及《证明事项告知承诺书》的政务服务事项进行办理，对核查信息真实且符合条件的，给予办理审批。对经核查发现承诺信息不实、不符合条件或无法核查信息的，作出不予办理决定，并及时告知申请人。

五、强化风险防控措施

（一）通过全国和云南省信用信息共享平台、各业务系统、政府部门内部核查和部门间行政协助等查询核实申请人有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺等情形的，不适用告知承诺制。不适用告知承诺制的申请人，其申请事项按照有关规定执行。

（二）贯彻放管结合要求，有效监督承诺履行情况。综合运用“双随机、一公开”监管、重点监管、“互联网+监管”等方案做好日常监管。将承诺人的信用状况作为确定核查方式的重要因素，加强信用监管，依法实施失信惩戒

（三）在政务服务事项办结前，申请人有合理理由的，可撤回《证明事项告知承诺书》，撤回后按原程序办理。

六、有关工作要求

（一）申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交法律法规要求的证明材料。

（二）各相关单位应当根据国家和省级要求，完善办事指南和告知承诺书格式文本，并向社会公布，接受社会监督。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，畅通直系亲属为老年人代办的线上线下渠道。

（三）申请人对《证明事项告知承诺书》内容有疑问的，办理人员应当作出详细解释。申请人为文盲、盲人等特殊人群的，应当宣读《证明事项告知承诺书》，并记录在案。

附件：1.基本医疗保险参保人员异地就医备案证明告知承诺书

2.基本医疗保险参保人员异地就医备案个人承诺书

3.配偶未就业证明告知承诺书

4.配偶未就业承诺书

5.无第三方责任外伤就医医疗费用报销证明告知承诺书

6. 无第三方责任外伤承诺书

7.职工基本医疗保险个人账户一次性支取证明告知承诺书

8.职工基本医疗保险个人账户一次性支取承诺书

附件1

  基本医疗保险异地就医备案证明告知承诺书

一 、申请人基本信息

姓名（名称）：                             

联系方式：                             

证件类型：                             

证件编号：                              

二、经办机构告知

(一)政务服务事项名称

基本医疗保险异地就医登记备案。

(二)证明事项(证明材料)内容

异地安置认定材料，异地长期居住认定材料，异地工作证明材料，具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

(三)证明事项设定依据

《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》(医保发〔2020〕18号)、《国家医疗保障局 办公室关于印发医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》 (医保办函〔2021〕7号)规定，异地安置退休人员备案所需材料异地安置认定材料，异地长期居住人员备案所需材料异地长期居住认定材料，常驻异地工作人员备案所需材料异地工作证明材料，转诊转院人员备案所需材料具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

（四）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

(五)承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

(六)承诺效力

申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

(七)不实承诺责任

对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法

依规处理。

三、申请人承诺

申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料(在□里勾 选 ) :

□异地安置认定材料    □异地长期居住认定材料

□异地工作证明材料

□具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料

 本人已认真阅知并准确理解医保经办机构告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。

                      承诺人（签名）：

                              年   月   日

附件2

         基本医疗保险异地就医备案个人承诺书

附件3

 配偶未就业证明告知承诺书

一、申请人基本信息

姓名（名称）：                         

联系方式：                             

证件类型：                              

证件编号：                              

二、经办机构告知

(一)政务服务事项名称

生育医疗费用报销

(二)证明事项(证明材料)内容

配偶未就业证明

(三)证明事项设定依据

《云南省人民政府关于印发云南省职工生育保险办法的通 知》(云政办发〔2011〕121号)第二十五条规定“参保男职工申领待遇的，同时提供结婚证和配偶未就业证明”。

(四)告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

(五)承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

(六)承诺效力

申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

(七)不实承诺责任

对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。

三、 申请人承诺

申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料(在□里勾选）：

□配偶未就业证明

本人已认真阅知并准确理解医保经办机构告知的全部内容，

并对承诺内容的真实性、准确性负责。

以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担

由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。

                                    承诺人（签名）：

                                  年    月    日

附件4

配偶未就业承诺书

本人姓名：            ，身份证号码：               

单位名称：                      ；配偶姓名：                 

配偶身份证号码：                       ；生育日期：    。

本人承诺配偶在怀孕至生育期间确属未就业人员，申报享受男职工配偶未就业生育医疗费用报销待遇。以上情况属实，如有虚假，愿承担相关法律责任。

特此承诺。

             承诺人（签名）：

                             年      月      日

附件5

无第三方责任外伤就医医疗费用报销

证明告知承诺书

一、申请人基本信息

姓名（名称）：                            

联系方式：                                

证件类型：                                

证件编号：                                

二、经办机构告知

(一)政务服务事项名称

无第三方责任外伤门诊费用报销、无第三方责任外伤住院费用报销。

(二)证明事项(证明材料)内容

交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料。

(三)证明事项设定依据

根据《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务  事项清单的通知》(医保发〔2020〕18号)、《国家医疗保障 局办公室关于印发医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》(医保办函〔2021〕7号)规定，意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调节协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的填写个人承诺书。

（四）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（五）承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

（六）承诺效力

申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

（七）不实承诺责任

对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法

依规处理。

三、申请人承诺

申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料(在□里勾选）：

  □交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料

   本人已认真阅知并准确理解医保经办机构告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。

                              承诺人（签名）：

                         年    月    日

附件6

无第三方责任外伤承诺书

附件7

职工基本医疗保险个人账户一次性支取证明告知承诺书 

一、申请人基本信息

姓名（名称）：                            

联系方式：                                 

证件类型：                                 

证件编号：                                 

二、经办机构告知

(一)政务服务事项名称

职工基本医疗保险个人账户一次性支取。

(二)证明事项(证明材料)内容

代办人已取得被继承人的全部继承人授权办理被继承人职工基本医疗保险个人账户一次性支取的证明材料。

(三)证明事项设定依据

《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项 清单的通知》(医保发〔2020〕18号)、《国家医疗保障局 办公室关于印发医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》 (医保办函〔2021〕7号)规定，因死亡支取的提供继承人身份 证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书；主动放弃参加职工基本医疗保险的，需提供主动放弃基本医疗保险关系的情况说明。

(四)告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

(五)承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

(六)承诺效力

申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

(七)不实承诺责任

对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。

三、申请人承诺

申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料(在□里勾选）：

代办人已取得被继承人的全部继承人授权办理被继承人职工基本医疗保险个人账户一次性支取的证明材料。本人已认真阅知并准确理解医保经办机构告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。

                       承诺人（签名）：

                              年    月    日

附件8

职工基本医疗保险个人账户一次性支取承诺书 

姓名、身份证号(账户本人)                                    ( 下述简称被继承人)因死亡 申请个人账户一次性支取，由姓名、身份证号(自动带出代办人信息)                                    代表全部继承人办理支取业务，个人账户支取汇入代办人下列银行账户：

开户行：                                   

银行户名：                                  

银行账号：                                   

现代办人承诺已取得被继承人的全部继承人授权办理上述 业务，如因代办人虚假承诺，由此产生的法律纠纷由代办人自行负责。

特此承诺。

                                  承诺人（签名）：

                                   年     月    日