长期以来，砚山县始终把卫生健康工作作为一项重要民生工程摆在突出位置，2024年“砚山医改经验”被文山州卫健委全州转发学习借鉴。近年来，砚山在慢病防控工作和妇女儿童健康管理工作中也取得了显著成效，3家县级公立医院建立了2家慢病管理中心和1家妇女儿童健康管理，慢病防控体系基本形成、防控能力和妇女儿童健康管理能力显著提升。形成了县、乡、村联动的覆盖“防、筛、诊、治、管”全流程的县域慢病协同管理及妇女儿童健康管理体系。

“领题”赋能强引擎。砚山县人民政府制发《砚山县医共体总医院关于开展慢性病管理中心及妇女儿童健康管理中心标准化建设工作方案》，进一步明确脑卒中、冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病6种慢病工作流程和开展诊疗服务要求。累计对县人民医院、县中医医院和12家乡（镇）卫生院慢性病管理人员及相关医护人员开展业务培训26期4979人次。按照慢病管理中心建设标准，充分考虑了慢性病管理和妇女儿童的健康管理需求，结合紧密型县域医共体“一体两翼”建设特点，成立县级慢病管理中心2个，妇女儿童健康管理中心1个，分别挂靠县人民医院、县中医医院和县妇幼保健院，在乡镇卫生院成立分中心各12个，“两中心”充分发挥龙头作用，指导各乡（镇）卫生院规范建设分中心建设并进行技术指导。“两中心”共投资1358余万元购置宫腹腔镜、眼科光学生物测量仪、脑电图仪、双能X射线骨龄测定仪、医博士慢病系统、慢病管理系统等高端设备，规范科室布局，实现了县域内数据互联互通、信息共享、线上及线下慢病管理服务一体化。各乡（镇）卫生院通过对服务对象进行监测，血压值或血糖值可实时上传至“两中心”信息平台，“两中心”通过平台可查询到患者最近的就诊记录、门诊用药、医技检查等，实现了服务对象服务过程的全程监管。各乡（镇）卫生院以辖区内慢性病患者为管理重点，以村委会为网格单元，实施“网格化”包保服务，优化服务流程，精准做好辖区慢性病患者管理工作，基本实现了从“治已病”向“治未病”的转变，群众身体健康得到保障，群众满意度、幸福感不断增强。

“融合”发力提质效。结合实际将慢病管理、家庭医生签约与全县各医疗卫生单位HIS和LIS系统端口对接，实现家庭医生共签共管、健康档案信息全面记录、智能分类与健康干预管理，将健康管理集零为整。制定医防融合个性化、一体化解决方案，实现慢病管理“防、筛、诊、治、管”全周期闭环管理。系统可自动抓取冠心病、糖尿病、高血压、慢阻肺、慢性肾病、肿瘤等慢病患者的信息，并自动导入家庭医生系统，生成患者的健康档案随访数据可随时录入、永久保存。大大减轻了乡村医生工作量，有效提高了患者健康档案管理效率，切实织牢织密医防融合“健康网”。

“链动”蓄势聚合力。积极探索创新服务模式，结合家庭医生签约优化服务流程，引导慢性病患者基层首诊，将公卫服务前移到就医诊疗流程中，实现诊疗服务流程由“挂号—候诊—就医”向“挂号—公共卫生服务—就医”转变，让慢病患者来一次医院即能享受医疗、公卫双服务。建立考核机制，实行权责利同步推进。制发“两中心”考核细则，考核结果纳入医共体总医院院长绩效目标责任制考核，以工作实绩定年度绩效，有效推动“两中心”健康管理工作抓在日常，严在经常，落在平常。

据统计，截至10月全县完成健康管理排查18.37万人，特殊困难老年人排查6531人，困境儿童排查1398人，留守儿童排查16798人，相关人员信息已由卫生院及时推送至乡（镇）人民政府，并将排查出的重点人群纳入国家基本公共卫生服务管理。全县慢性病门诊达170361人次（减免医保资金共计1033.69万元），基层医疗机构慢病门诊达84572人次，同比上升118.13%。完成孕前优生健康检查4980人，补充叶酸4849人，开展婚前医学检查5272例。建立早孕健康档案3269人，管理产妇3251人，完成7岁儿童健康管理27598人，全县活产数为3539人，5岁以下儿童死亡12人，5岁以下儿童死亡率为3.39‰，儿童孤独症筛查26302人，全县高危儿筛查在管人数2772人。2024年实现孕产妇“零”死亡，5岁以下儿童死亡率下降至3.39‰，婴儿死亡率下降至1.7‰。