一、砚山县医疗保障局职能职责

砚山县医疗保障局主要负责组织实施上级制定的城镇职工、城乡居民基本医疗保险、大病保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度、政策、规划和标准；组织实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金管理制度和安全防控机制。落实医疗保障基金支付方式改革，落实医保支付对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制；组织实施医疗保障筹资和待遇政策，落实动态调整，落实城乡医疗保障待遇标准，落实与筹资水平相适应的待遇调整机制。配合推进长期护理保险和生育保险制度改革；执行上级医疗保障部门确定的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立制度加强管理；执行药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目、医疗服务设施收费政策，落实医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度；组织实施医药机构协议管理办法和支付管理办法，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为；负责医疗保障经办管理和公共服务体系、信息化建设。组织实施异地就医管理和费用结算政策。执行医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域合作交流；落实医疗保障行业扶贫政策，推进医疗保障行业扶贫工作有序开展。

二、机构设置

砚山县医疗保障局核定行政编制8人，参公管理11人，事业编制5人，内设4个股室：办公室、基金监管股、政策法规股、待遇保障股；下设事业单位2个：砚山县医疗保险中心、砚山县医疗保障服务中心。现有在职在岗公务员9人，机关工勤4人，参公管理人员12人，专业技术人员2人。

三、履职情况

在县委、县人民政府的正确领导下，在县人大、县政协的监督下，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神和省委“3815”战略发展目标，全力应对各种风险挑战，迎难而上、担当尽职，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，持续提升人民群众获得感，积极服务全县经济社会发展大局。

（一）攻坚克难，持续巩固“全民医保”。一是砚山县医疗保险执行州级统筹政策，执行全州统一的覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、统筹层次、归口管理、信息系统，县级未出台单独的医保政策。坚持精准施策，筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三道防线，进一步提高贫困人口大病保险保障倾斜力度，加强医疗救助托底保障。二是主动履职担当，织密织牢医疗保障网。精准推进参保扩面工作，加强与税务、民政、乡村振兴、教育等部门协同机制，全面摸排、走村入户、宣传政策、广泛动员做好参保缴费工作，参保率保持在98%以上，六类人员100%参保标识，夯实医保基金平稳运行的基础。重特大疾病医疗保险和救助制度全面落实，全力做好农村低收入人口等重点人群应保尽保，确保困难人员及时纳入救助范围，2023年以来资助参保98204人1333.54万元，直接医疗救助1275.19万元，城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别达85%、70%以上。强化三重制度保障能力，深化医保精准扶贫，健全防止因病返贫致贫预警监测机制，脱贫人口参保资助率、医疗救助政策落实率达到100%，住院实际报销比例达80%以上，稳步衔接乡村振兴战略。三是全力清缴职工医保欠费。联合县财政、税务部门，积极向县政府汇报职工医保欠费清缴工作，推动县政府多次研究职工医保欠费清缴工作，切实保障职工医保待遇。2023年以来，全县清缴职工医保欠费10874.35万元，职工医保欠费从16766.74万元下降至5892.39万元，欠费清缴工作取得阶段性成效，分类保障干部职工看病就医需求。

（二）强化制度落实，待遇保障精准落实。2023年以来基本医疗费用结算306.89万人次111565.46万元，门诊218.73万人次，统筹基金支出12956.82万元，住院6.34万人次，统筹基金支出20529.37万元，城乡居民、城镇职工住院费用政策范围内报销比例达73.62%、92.16% 。推进职工门诊共济保障政策落地实施，职工门诊共济21.12人次，统筹基金支付1601.02万元，个人账户支出2798.45万元；生育保险待遇支出1751人次1209.63万元，生育津贴支出1154人次1428.42万元，职工医保待遇得到优化。全面做好高血压、糖尿病“两病”高效精准保障工作，提高支付限额标准，高血压提高50元、糖尿病提高100元，减轻群众就医负担。医保医疗医药联动进一步提效，有序做好集采药品耗材落地执行，常态化开展集中药品、医用耗材带量采购，2023年组织参与7个批次1806.71 万元药品带量采购，8个批次160.06万元医用耗材带量采购，兑现第一、二、三批国家组织带量采购药品考核结余留用资金32.68万元，降低群众自付费用负担。落实谈判药品“双通道”保障机制药店3家，方便群众就医购药。加强“三医”联动，医保支付方式改革取得新进展，稳步实施以按病种分值付费为主、床日付费、医共体门诊打包付费为辅的复合式支付体系，辖区内按DIP医保付费方式医疗机构21家，DIP改革推动医疗机构更加规范运行，住院次均费用、群众就医自付费用实现“双降”，基金使用效率和医院病案管理水平均有提升，有力推动了医院规范化管理、分级诊疗、医疗机构主动控费及全过程监管。

（三）基金监管能力进一步夯实。进一步加强和规范我县定点医疗机构协议管理，优化医药机构定点申请程序，推动精细化管理，将符合条件、服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构纳入协议管理。贯彻落实《文山州定点医疗机构易违规使用医保基金问题清单》，将法治建设与基金安全监管相结合，强化监测、监管、稽核三位一体常态化联动机制，加强对基金运行风险的研判、预警和处理，定期开展基金运行分析4次，落实医保基金监管“安全规范年”专项行动，依法依规开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，形成多层次、多方位、多渠道综合监管体系，切实提升医保基金安全保障能力。强化与公安、卫健部门工作联动，召开联席会议，与卫健部门开展联合检查4次，提升综合监管效能，构建齐抓共管、联合惩戒的医疗保障基金监管长效工作格局。2023年对305个定点医药机构开展现场检查，现场检查覆盖率100%。结合日常审核疑点、问题线索开展行政检查5次，受理投诉举报案件1件、立案查处行政处罚案件2件。通过智能审核、现场稽核检查，专项检查、行政检查，共处理违法违规定点医药机构70个，共追回违法违规基金189.91万元。其中协议处理163.84万元，智能审核拒付29.97万元，处行政罚款9.59万元，督促医疗机构问题自查自纠退回4.18万元。核查处理参保人2人，追回资金0.4万元。此外，在案件办理中与县公安、卫健、市管局等部门联动，一案多查，移送问题线索3条，强化医保行为规范，全面提升监管能力。

砚山县医疗保障局

2024年5月13日

砚山县政协民主评议问卷调查