2024年6月13日15时46分许，砚山县叁知科技开发有限公司发生一起一般窒息（掩埋）事故，造成一名从业人员死亡。接到事故报告后，相关部门立即安排人员第一时间赶赴事故现场指导事故应急处置工作。

2024年6月14日，依据有关法律法规规定，砚山县人民政府成立砚山县叁知科技开发有限公司“6·13”一般掩埋窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），由县委常委、常务副县长冯光槐任组长，县政府研究室副主任卢太伟、县应急局局长李作相为副组长，成员由县应急局、县公安局、县工信商务局、县人力资源和社会保障局、县总工会、江那镇人民政府等单位派员组成，邀请县纪委监委派员参加，聘请三名专家参与事故技术调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、视频分析、专家分析论证等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方政府和有关部门的履责情况，认定了事故性质和责任，提出对责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施建议。

事故调查组调查认定，砚山县叁知科技开发有限公司“6·13”一般窒息（掩埋）事故是一起由于未认真履行安全生产管理职责、违规作业、现场监护不到位、安全设施不完善而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况。砚山县叁知科技开发有限公司（以下简称“叁知公司”）成立于2012年6月19日。因投资人（股权）变更和注册资本变更，2024年6月3日换发营业执照，统一社会信用代码：915326225971380365，法人代表：吴**，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：云南省文山壮族苗族自治州砚山县江那镇听湖村民委大青龙村，注册资本：1000万元整，其中文山州云润国际贸易有限公司持股55.3%，吴**持股30.15%。经营范围：膨润土、沸石的开发利用；冶金粘接剂、农林业用保水剂的生产和销售；建材销售。

（二）事故发生单位安全管理情况。叁知公司按照国家相关法律规定成立了安全管理机构，配备安全员，由总经理郭**任安全生产领导小组组长，厂长孙*任副组长。法定代表人吴**、主要负责人（总经理）郭**、生产厂长孙*、安全员龙*等人员按相关规定取得《安全培训合格证》。汇编了安全生产规章制度，明确了总经理、厂长、副厂长、车间主任、安全员安全生产工作职责，制定了叉车、电工操作、除石生产线设备安全操作规程；编制有生产安全事故应急预案，并经过评审、备案；建立有安全教育培训、风险辨识、设备维修管理、事故隐患排查与整改等制度；制定有2024年度安全教育培训计划，安全生产检查、安全教育培训有记录台账；特种作业人员如叉车工、电工持有有效的操作证。事故发生部门为叁知公司除石车间，该车间主要是将膨润土原矿掺杂的石块去除，事故涉及的设备是该车间落料地斗。叁知公司未专门针对除石车间落料地斗维修作业制定操作规程。该公司全部生产设施设备，在维修过程中均适用该公司制定的《设备维修管理规定》。设备维修流程为：操作人员→生产部→设备维修部部长→检查故障原因→确定维修安全方案→按照维修管理规定实施维修工作。

（三）事故发生经过。经过调查询问及查看现场视频监控还原了事故经过：2024年6月12日夜班（当日19时至次日凌晨3时），除石车间操作工李**进行膨润土除石作业，作业过程中发现落料地斗中出现膨润土原料不下料的问题。6月13日15时12分，李**打电话向副厂长（兼维修部部长）傅*报告除石车间落料地斗不落料的故障，傅*当即安排维修部副部长王**、维修工张**二人前去检查。15时43分，张**、王**先后到达除石车间作业现场料斗外围查找故障点。查找到下料口时，王**用铁锤敲打料斗壁三下，料斗里只落下少许原料就不再下料。于是，王**就蹲在链板机出料口位置检查，张**提醒王**不能钻进料仓，之后就上到链板机外面的平台查看。15时45分，王**从下料口自行进入料仓。15时46分，张**听到一声“唉”的叫声后，呼喊王**没有回应，立即跑到料斗进料口处查看，发现王**已经被料斗中突然滑落的膨润土原料掩埋。

（四）事故现场情况。事故发生部门为该公司除石车间。该车间主要是将膨润土原矿掺杂的石块去除，事故涉及的设备是叁知公司除石车间落料地斗，地斗下方为链板输送机。落料地斗为梯形敞口料斗，上口：8000㎜×8000㎜，设置有格栅、护栏、车档等安全设施；下口：宽560㎜×长4000㎜；高：5000㎜。落料地斗出料口截面尺寸：宽560㎜×高460㎜。事故发生时料斗内存料约8吨。事故死者王**被掩埋于料斗底部出料口侧约1/3处。

图1  落料地斗下口（出料口）

图2  落料地斗上口（进料口）

图3  事故情景再现示意图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。本次事故造成1人死亡，无人员受伤和设备损毁。死者王**，男，壮族，1984年8月9日生，身份证号：532622************，住址：云南省文山壮族苗族自治州砚山县者腊乡************。王**于2022年10月与砚山县叁知科技开发有限公司建立劳动合同关系，经安全教育培训后任维修部副部长。在砚山县叁知科技开发有限公司组织的2022年度职工职业健康岗中体检中，王**体检报告显示：未发现职业禁忌症及疑似职业病（体检单位：文山东健职业病防治所，2022年7月30日）。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），目前，核定事故造成直接经济损失约161万元（未包含行政处罚罚款）。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况。15时47分，与王**一起进行设备检查的维修人员张**发现王**被料斗中的膨润土原料掩埋后，立即打电话向副厂长（兼任维修部部长）傅*报告事故情况。15时51分，傅*到达现场后组织救援，并打电话向厂长孙*报告，孙*接到电话后迅速组织人员赶往事故现场。16时11分，孙*打电话向总经理郭**报告了事故，郭**要求孙*立即组织人员开展救援。16时55分左右，郭**从文山赶到现场事故现场组织救援工作。17时34分，郭**安排副总经理刘**打电话分别向县应急局、江那镇政府报告了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

1. 企业自救情况。事故发生后，叁知公司驻厂领导和工人积极开展自救互救。同在事故现场的维修人员张**发现王**钻进料斗被膨润土原料掩埋后，立即打电话向副厂长（兼维修部部长）傅*报告事故情况，又打电话给电工陆**呼叫救援，并跑到出料口处刨土救人。维修部部长傅*、厂长孙*到达事故现场后组织工人分成两个组分别从出料口和进料口刨土救援。经过十多分钟的救援，约16时01分许，现场救援人员在料斗中刨出王**戴的安全帽，两组救援人员集中到料斗一起施救。将王**从土中刨出来后，发现王**身上无明显外伤，但已失去意识，救援人员立即对王**进行心肺复苏，为120医护人员抢救争取时间。

2. 政府及相关部门应急处置情况。17时35分，县应急局值班人员接到叁知公司副总经理刘**电话报告事故信息后，及时向县委、县政府及州应急局报告。县应急局局长带领执法人员赶赴事故现场，对事故发生经过及原因进行初步调查，并下达《现场处理措施决定书》，责令叁知公司从除石车间撤出作业人员、停止除石车间作业活动，保护好事故现场，立即开展事故隐患排查治理，杜绝此类事故再次发生。江那镇政府分管领导带领工作人员到达事故现场后，配合做好现场秩序维护工作。县公安局工业园区派出所接到110指令后，派出民警到事故现场进行询问了解，调取现场视频监控资料。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，地方政府及各部门应急处置迅速得当，不存在迟报、漏报、瞒报事故情况。

（三）医疗救治和善后情况

1. 医疗救治情况。根据砚山县医院门诊病历：2024年6月13日16时04分州120急救中心接到急救报警，16时06分州调度砚山县医院出诊，16时09分派车完毕，16时11分云H·VZ317仍未接到派单，16时12分呼叫科室电话后得知州派单到云H·RG395，16时14分改派到云H·VZ317，立即联系呼叫方。16时24分，县医院120急救人员达事故现场，医务人员呼叫王**无反应，发现现场环境不安全，不具备实施抢救条件，要求联系消防救援人员采取安全措施将王**抬出料斗再进行抢救。16时46分，叁知公司救援人员用担架吊带将王**从料斗移至进料口外地坪。经120医护人员对王**现场体格检查记载：“意识丧失，颈动脉搏动未触及，自主呼吸及心音消失，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，口唇及面部颈部皮肤青紫，肢体冰冷，心电图偶见心室蠕动波。”县医院120医护人员采取心肺复苏、静脉注射盐酸肾上腺素、电除颤术等抢救措施。经过持续32分钟抢救，17时21分，心电图辅助检查：全心停搏。砚山县医院出具的诊断意见为：“窒息，呼吸心跳骤停，死亡”。

2. 善后情况。事故发生后，县工信商务局分管领导赶赴事故现场，积极督促叁知公司负责人与死者王**家属协商善后事宜，双方于6月14日凌晨达成一次性和解协议并取得家属谅解，死者于6月14日下午火化后运回老家，6月25日安葬。目前，死者家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估。总体来看，此次事故应急处置中，事故发生单位能够按照预案开展事故应急救援，事故信息层层上报及响应，及时组织人员投入救援。地方政府及相关单位接到事故报告后按单位职能职责迅速开展事故处置工作，督促指导做好事故现场安全预防措施，避免人民群众生命财产遭受更大损失。事故调查组调查评估认定，此次事故救援及时、有效，善后处理依法、稳妥。事故发生单位主要负责人郭**于事发当日16时11分接到事故报告，但是直到救援结束、确认事故造成人员死亡后，17时34分才安排人员向应急管理部门报告，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条[]的规定，存在事故迟报情况。

三、事故原因分析

经调查组现场勘验、调查取证和专家技术分析，认定造成事故的原因为：

（一）直接原因

1. 现场物的不安全状态。事发的除石车间落料地斗内壁为斜坡型，事发时膨润土原料在地斗内已粘接形成积料，在自身重力或外力作用下极易发生坍塌下落。

2. 作业人员的不安全行为。王**安全意识淡薄，事发时仅佩戴安全帽和口罩，在未充分辨识料斗内膨润土可能下落的风险，未采取其他任何的安全防范措施确保安全的情况下，擅自从料斗下部的出料口钻入料仓内，被突然下落的膨润土原料掩埋挤压，造成其窒息死亡。

（二）间接原因

1. 安全生产管理责任落实不到位。叁知公司安全生产主体责任落实不到位，相关作业安全操作规程不完善，对员工安全生产教育培训不到位，安全巡查检查不力，导致违规行为未得到及时发现和制止。

2. 现场安全设施不完善。落料地斗出料口正常情况下仅为出料使用，不作为检维修作业进出通道。但因其截面尺寸（宽560㎜×高460㎜）较大，存在人员可能钻入的风险，未设置相应的隔离防护设施及安全警示标志。

3. 现场监护不到位。根据叁知公司设备维修管理规定，设备故障检查维修必须2人以上，维修人员应当互相监护。通过现场勘察和询问当班人员，同行人员张**看到王**蹲在出料口前检查时，仅口头提醒王**不要钻进料斗内，未落实互相监护的要求，采取有效措施制止王**的违规行为。

（三）其他可能因素排除。经公安机关侦查和事故调查组调查，排除该事故系人为故意造成，也非自然事故、技术事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位。砚山叁知科技开发有限公司落实安全生产主体责任不到位：未健全全员安全生产责任制，安全生产责任书未明确考核标准等内容；未严格按照年度安全教育培训计划开展培训，培训实效性不足，从业人员安全意识淡薄，违规作业；相关作业安全操作规程不完善；对风险隐患辨识不到位，未充分辨识料斗可能发生原料掩埋窒息的风险，在料斗出料口等危险区域部位没有按规范和实际设置足够的安全警示标牌和隔离防护设施；事故应急处置报告方面存在明显不足，对已经发生的事故判断和及时报告意识淡薄。对此次事故的发生负有直接责任。

（二）有关监管单位

1. 云南砚山产业园区管委会、县工信商务局。按照“三管三必须”的要求，与砚山县叁知科技开发有限公司签订2024年安全生产和消防安全责任书，开展安全生产检查1次，发现隐患4条，经复查已全部整改完毕。结合“治本攻坚”三年行动，利用微信、QQ群不定期开展工作提醒和警示案例学习。未发现履职不到位情况。

2. 县应急局。2023年依法按照年度安全生产监督计划和工作职责，对叁知公司开展安全生产执法检查1次，发现隐患6条，责令限期整改，经复查已完成整改。2024年与叁知公司签订安全生产和消防安全责任书，组织企业主要负责人及安全管理人员参加安全生产知识和管理能力提升培训。未发现履职不到位情况。

（三）地方党委政府。江那镇党委、政府与叁知公司签订安全生产和消防安全目标责任书，2023年4月10日对叁知公司开展检查，排查隐患2条，已要求现场整改。结合治本攻坚行动，利用微信群不定期对企业开展工作提醒，督促企业学习贯彻《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》《重大隐患判定标准》等。未发现履职不到位情况。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚单位。砚山县叁知科技开发有限公司对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[]规定，建议由县应急局给予其行政处罚。

（二）建议免予追究责任人员。王**，砚山县叁知科技开发有限公司维修部副部长。安全意识淡薄，在对除石车间落料地斗故障进行检查过程中，从料斗下部出料口钻入料斗内，被下落的膨润土原料掩埋窒息死亡是事故发生的直接原因，对本起事故负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（三）建议给予行政处罚人员

1. 郭**，砚山县叁知科技开发有限公司总经理。未严格履行企业主要负责人安全职责：未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未认真组织实施安全生产教育培训计划，保证从业人员熟悉相关安全生产知识和操作技能，导致从业人员安全意识淡薄；未严格督促检查本单位的安全生产工作、及时消除事故隐患。事故发生后，未按照规定向应急管理部门报告事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项、第七项[]的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]、第一百一十条[]的规定，建议由县应急局给予其行政处罚，其涉嫌犯罪的行为，将线索移送公安机关查处。

2. 孙*，砚山县叁知科技开发有限公司副总经理（兼任厂长）。未严格履行企业分管负责人安全职责：未按规定健全完善并实施本单位安全操作规程；未认真组织实施安全生产教育培训计划，保证从业人员熟悉相关安全生产知识和操作技能，导致从业人员安全意识淡薄；未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项[]规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，建议由县应急局给予其行政处罚。

3. 龙*，砚山县叁知科技开发有限公司安全员。未严格履行企业安全管理人员职责，未严格按计划组织实施本单位安全生产教育培训；对本单位的安全生产状况检查不力，未能及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项规定，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由县应急局给予其行政处罚。

（四）其他处理意见

1. 傅*，砚山县叁知科技开发有限公司副厂长（兼任维修部部长）。对维修部安全管理不到位，未及时发现、制止和纠正维修人员的违规行为，对事故发生负有责任，建议责成砚山县叁知科技开发有限公司依照公司有关规章制度对傅*给予处理，并将处理结果报县应急局备案。

2. 张**，砚山县叁知科技开发有限公司维修部工人。履行维修作业监护职责不到位，未采取有效措施制止王**的违规行为，对事故发生负有责任，建议责成砚山县叁知科技开发有限公司依照公司有关规章制度对张**给予处理，并将处理结果报县应急局备案。

六、事故主要教训

这起事故的发生与违规作业、责任不到位、员工安全意识淡薄、现场管理存在漏洞有直接关系，虽然事故的直接原因是工作人员违规操作，但深究起来更是安全管理漏洞和责任落实不到位的体现。我们要从中吸取深刻教训，举一反三，加强安全管理工作。一是加强安全教育培训，增强工作人员的安全意识和操作技能，强化员工安全意识和风险控制能力；二是建立健全安全管理制度，明确各级责任人的职责和权力，加大监管力度，对违反规定的行为进行严厉打击，切实扭转企业普遍存在的“新员工对安全意识认识模糊、安全操作技能不成熟和冒险主义，以及老员工基于老经验、老习惯的违章操作观念根深蒂固难以规范”的问题。三是优化设备装置和工艺流程，从技术措施上解决料斗下料时堵料的情况，确保本质安全。

七、事故的整改防范措施

（一）认真落实安全生产主体责任。叁知公司要深刻汲取事故教训，进一步强化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，依法履行安全生产法定义务，加强培训教育工作，确保从业人员清楚了解本职工作中的危险源及相关常识，确保岗位作业人员掌握岗位的安全操作技能，增强员工安全意识，消除人的不安全行为。要进一步健全和严格执行安全生产操作规程，杜绝违规操作、违章指挥、违反劳动纪律等行为。要建立健全安全生产奖惩机制，加强安全生产宣传教育，形成良好的安全生产氛围。

（二）加大安全生产监督检查力度。叁知公司要加强对除石车间、晒场等辅助工作区域的安全管控力度，精准辨识和评估作业现场危险源，实施风险分级，强化作业现场的安全管控。作业现场管理人员要严格履行安全管理职责，加强对一线操作工人的监督检查，及时发现并予以纠正现场存在的动态安全隐患并纠正“三违”行为。

（三）进一步完善隐患排查治理体系。叁知公司要针对此次事故暴露出的问题，举一反三，规范维修作业管理，作业过程中加强各岗位的配合和相互保护。要认真辨识生产、维修等作业中的危险点源，制定和完善相应的安全防范措施。要完善隐患排查治理体系，加大对生产作业环境隐患的排查治理，隐患排查要深入、全面、不留死角，整改工作按照“五落实”要求形成闭环管理。

（四）积极推进安全标准化建设。叁知公司要建立健全全员安全生产责任制，进一步细化责任范围和考核标准，健全完善设备和作业安全操作规程，通过加强制度保障、人员管理等方式确保安全生产规章制度和操作规程落到实处；完善现场安全设施，优化设备装置和工艺流程，通过设备的更新、技术改造等措施，减少设备故障率，使各生产环节符合有关安全生产法律法规和标准规范的要求，不断推进企业安全生产规范化建设。