2022年1月23日 16时35分许，云南建投机械制造安装工程有限公司在实施砚山县干河彝族乡碧云村委会小听湖村建设工程项目施工时，发生一起致1人死亡的事故。事故发生后，砚山县人民政府于2022年1月30日从砚山县应急管理局、公安局、住建局、总工会、工管委和干河彝族乡人民政府等抽调人员组成事故调查组，并聘请专家参与事故调查。事故调查组依照法律法规的相关规定,对事故进行调查，通过调查，查明了事故原因，分清了事故责任，提出了对事故责任单位和相关责任人员的处理意见及防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目工程概况。

1.工程名称：云南宏泰新型材料有限公司二期F1系列土建及安装工程；

2.工程地点：文山州砚山县干河彝族乡碧云村委会小听湖村；

3.承包项目名称：建筑机电安装专业分包；

4.工程承包范围及工程内容：承包范围为主合同中F系列F1主车间、二通廊、四通廊、F系列脱硫系统、第二段、第三段烟气净化系统、7＃原料仓库、仓库、1＃危废仓库等图纸合同范围内所有拆除安装工作。其内容为合同范围内主车间原料槽拆除安装、原料槽母线拆除安装、脱硫系统钢结构制作安装、车间电气安装。

（二）建设单位概况。

云南宏泰新型材料有限公司（以下称建设单位），成立于2019年10月24日，现持91532622MA6P65AHXF号统一社会信用代码营业执照，法定代表人王*勇，注册经济类型为有限责任公司。公司位于云南省文山壮族苗族自治州砚山县干河乡碧云村，注册资本壹佰贰拾亿元整，营业期限从2019年10月24日至长期，经营范围为铝矿砂（铝矾土）销售；铝锭、铝板、铝箔、铝带、铝制品、铝型材料和氧化铝的生产及销售；货物或者技术出口贸易（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）施工单位概况。

云南建投机械制造安装工程有限公司（以下称施工单位），成立于1989年05月31日，现持91530127216902062T号统一社会信用代码营业执照，法定代表人蒋*刚，注册经济类型为有限责任公司。公司位于云南省嵩明县杨林镇，注册资本贰亿陆仟伍佰伍拾万元整，营业期限从2008年04月25日至2028年04月24日止。经营范围为冶金工程、机电工程、建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、石油化工工程、矿山工程、通信工程、电力工程、钢结构工程、建筑机电安装工程、输变电工程、电子与智能化工程、城市及道路照明工程、水工金属结构、河湖整治工程、建筑装修装饰工程、公路交通工程、环保工程、防水防腐保温工程、机场工程、地基基础工程施工、压力管道、压力容器、起重设备工程施工、港口及航运设施工程建筑、建筑工程设计、公路管理与养护、建设工程质量检测、检验检测服务、货物进出口及技术进出口业务、工程咨询、施工劳务、建筑材料销售、建筑工程机械设备销售、电线电缆、电气仪表、电子产品销售、铝锭、铝棒、铝膜板、铝型材、水泵阀门、流体控制成套设备及配件销售、金属结构、非金属结构、非标设备销售、国内贸易、物资供销（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2021年6月施工单位委任范*敏为云南宏泰新型材料有限公司二期F1系列土建及安装工程项目的负责人，负责安全生产、技术质量等全面管理工作，同时派驻施工人员进场开展建设机械安装工作。

（四）项目监理单位。

山东智诚建设项目管理有限公司。

（五）施工单位当事人基本情况。

1.法定代表人蒋*刚，男，汉族，现年49岁，统筹公司全局工作。

2.公司安全总监张*尧，男，汉族，48岁。

3.公司经理刘*清，男，汉族，44岁。

4.项目负责人范庆*，男，汉族，现年44岁。

5.项目安全员王春*，男，汉族，现年53岁。

6.班组长王*，男，汉族，现年46岁。

7.班组成员代*翔，男，汉族，现年28岁。

8.班组成员赵*，男，汉族，现年26岁。

9.班组成员陈*苹（系死者配偶），女，汉族，现年27岁。

10.班组成员李*（受害人），男，汉族，现年33岁。

    二、事故发生时间、地点、经过、类别、报告和救援情况

（一）事故发生时间：2022年1月23日16时35分

许。

（二）事故发生地点：文山州砚山县干河彝族乡碧云村

委会小听湖村（详见附件2：砚山县干河彝族乡碧云村委会小听湖村建设工程项目“1·23”物体打击事故现场示意图）。

（三）事故发生经过及救援过程。

2022年1月23日下午4点35分许，云南建投机械制造安装工程有限公司职工李*、代　翔、赵*、陈*苹四人在砚山县干河彝族乡碧云村委会小听湖村建设工程项目（云南宏泰新型材料项目二期F1系列土建及安装工程）电解车间2#通廊下进行中间过道母线安装作业，铝母线规格为600*220*11000mm，理论重量3920kg，铝母线放置支墩高度为80cm，绝缘块宽度200mm，发生事故时，铝母线已放置到指定绝缘块上，端头绝缘块第一块挡板已焊接固定完成，李*、代*翔已将该绝缘板调整完毕，正准备焊接第二块绝缘板挡板时，发生铝母线倾倒，李*避让不及，被倾倒的铝母线压住胸部，代龙翔发现情况后立即让陈*苹不断呼唤李*并给班组长王*拨打电话，代*翔、赵*以及电气班组人员立即寻找龙门架、手拉葫芦进行救援，及拨打120。16时45分左右，李*被抬出，口中有血迹，处于昏迷状态，此时医院救护车还未到达事故现场，项目部立即安排管理人员及陈*苹、代*翔、赵*、王*一起使用王*的面包车将李*送往砚山县人民医院进行救治，车辆于17时05分到达砚山县人民医院，入院立即送至抢救室，进行心电监测及血氧饱和度监测、面罩给氧辅助呼吸，同时开通静脉通路、紧急气管插管开放气道，并请创伤团队（骨一科、神经外科、ICU）一同协助抢救。经医院全力抢救于17时45分仍无生命体征，宣布死亡，17时59分家属签署死亡确认书。事故发生后，砚山县委、县人民政府高度重视，县应急管理局、县公安局、县住建局、县工管委及干河乡党委政府相关部门工作人员相互配合，及时赶往现场进行事故处置。

（四）事故类别。

该事故为物体打击事故。

（五）事故报告。

事故发生后，事故发生单位先后报告了砚山县公安局、住建局、应急局、工管委和干河彝族乡人民政府。

（六）事故善后处理工作。

事故发生单位 2022年1月26日与死者家属谈妥善后处理事项，签订了死者善后赔偿协议书并支付了全部赔偿款，随后死者火化安葬，死者家属情绪稳定，至目前没有提出其它要求。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

事故造成一人死亡，直接经济损失100万余元。

四、事故原因和性质

（一）事故发生原因。通过专家现场勘查、调查组询问笔录取证分析论证，造成此次事故的原因是：

1.直接原因

在安装电解车间铝母线时采用加钢管底座的千斤顶顶升铝母线，导致千斤顶失稳铝母线向右侧倾倒，打击（挤压）到正准备焊接右边挡板的电焊工李*。

2.间接原因。该项目电解车间铝母线的安装施工单位未编制专项施工方案。执行安全操作规程和规章制度不严格，安全管理责任和安全技术措施落实不到位，未认真履行安全生产管理职责。对现场作业人员安全教育培训不到位，劳动组织不合理，现场未安排安全监管人员。

（二）事故性质。该事故为生产安全责任事故。

五、施工单位安全生产方面的制度规定以及安全生产管理措施落实情况

（一）制度情况。

施工单位制定了相关安全生产管理制度、操作规范目录、发文制度清单等。

（二）安全生产措施落实情况。

施工单位虽然制定了相关安全生产管理制度和操作规程，但安全生产管理责任和安全技术措施落实不到位。

六、项目管理部门履行安全生产监督管理职责的情况

该项目正在完善手续、县级各有关部门已履行了监管职责。

   七、事故责任认定及对事故责任单位、责任人的处理建议

（一）事故责任认定。

1.施工单位未认真执行建筑安全法律法规，未认真执行建筑机械安装设备作业规程，安全管理责任、安全技术措施和隐患排查落实不到位，应对事故的发生负主要责任。

2.监理单位未认真履行监理职责，现场监理人员未到现场履职，应对事故的发生负重要责任。

3.施工单位法定代表人蒋*刚，未认真履行公司主要负责人的安全生产管理职责，未层层落实安全生产责任制，隐患排查和督促检查本单位的安全生产工作不到位，应对该起事故的发生负主要领导责任。

   4.施工单位安全总监张*尧，未认真履行公司主要负责人的安全生产管理职责，未认真组织现场施工，未层层落实安全生产责任制，督促检查本项目的安全生产工作不到位，应对该起事故的发生负重要责任。

5.施工单位项目经理刘*清，未认真履行公司主要负责人的安全生产管理职责，未认真组织现场施工，未层层落实安全生产责任制，督促检查本项目的安全生产工作不到位，应对该起事故的发生负重要责任。

6.施工单位项目负责人范*敏，未认真履行公司现场负责人的安全生产管理职责，未认真组织现场施工、履行现场安全生产管理职责，督促检查安全生产工作不到位，应对该起事故的发生负重要责任。

7.该项目施工现场安全员王*生，未认真履行安全生产管理职责，督促检查本项目的安全生产工作以及隐患排查治理不到位，应对该起事故的发生负重要责任。

8.该项目现场施工班组长王*，未认真组织现场施工、履行现场安全生产管理职责，协调督促本班组的安全生产工作不到位，应对该起事故的发生负重要责任。

9.施工员李*，安全意识淡薄，自我保护意识不强，违反操作规程，盲目作业，未能做好安全防护措施，对该起事故的发生负直接责任。

（二）对事故责任单位、责任人的处理建议。

1.根据专家对事故现场堪验、调查组询问调查取证分析，本次事故排除建设单位、施工单位人为强令工人冒险作业造成人员伤害行为。

2.建议砚山县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，对砚山县干河彝族乡碧云村委会小听湖村建设工程项目“1·23”物体打击事故负有主要责任的云南建投机械制造安装工程有限公司给予三十万元以上壹佰万元以下罚款的行政处罚。

3.建议砚山县住房和城乡建设局对监理单位和责任人进行警示约谈。

4.建议砚山县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，对砚山县干河彝族乡碧云村委会小听湖村建设工程项目 “1·23”物体打击事故负主要领导责任的云南建投机械制造安装工程有限公司法定代表人蒋*刚处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

5.相关责任人蒋*刚、张*尧、刘*清、范*敏、王*生和王*由云南建投机械制造安装工程有限公司按照公司内部相关管理规定进行处理，处理结果报砚山县应急管理局进行备案。施工员李*虽在事故中负有直接责任，但其在事故中死亡，不再追究其相关法律责任。

八、事故教训和事故防范、整改措施

（一）事故教训。

砚山县干河彝族乡碧云村委会小听湖村建设工程项目“1·23”物体打击事故发生的直接原因和间接原因表明，此事故并非自然的人为不可抗拒的因素所致。建设单位、施工单位、监理单位及其相关责任人应认真从此次事故中吸取深刻教训，认真反思在安全生产管理中的不足和薄弱环节，强化安全管理，杜绝此类事故再次发生。

（二）事故防范、整改措施。

建设单位、施工单位、监理单位及其相关责任人，要举一反三，认真吸取事故教训，落实安全措施，确保安全生产。

1.根据法律法规要求，监理单位应落实项目工程建设监理职责。

2.建设单位、施工单位加强对安全生产工作的领导和管理。高度重视安全生产工作，认真贯彻落实各项安全生产技术措施和安全生产管理规章制度以及安全操作规程，坚决杜绝未批先建、“违章指挥、违规作业、违反劳动纪律、违反操作规程”现象的发生。

3.施工单位强化项目安全生产事前、事中隐患排查整改工作。在生产建设过程中，要强化对各个作业现场的检查力度，对检查中发现的各类事故隐患，要采取切实有效的整改措施进行整改，及时消除各种事故隐患。

4.施工单位加强对施工现场从业人员安全教育和培训，提高现场作业人员安全知识、自我防范意识以及逃生技能，特种作业人员持证方能上岗，营造良好的安全氛围。

5.施工单位加大安全投入，进一步完善安全设施设备，采用先进的实用技术和生产工艺，建立本质安全型施工企业。

6.施工单位按照作业操作规程，切实履行安全管理职责，落实施工作业过程中的标准和规定。

7.建议建筑行业主管部门和属地管理乡镇政府应加强对所有在建建设项目的监管，结合当前开展的“安全生产专项整治三年行动”部署要求，加大对行业领域内一切非法、违法建设的打击、整治执法力度，实现安全生产。

（此件公开发布）

砚山县干河彝族乡碧云村委会小听湖村建设工程 项目“1·23”事故调查组                             

                  2022年3月26日